Facharzt für Allgemeinmedizin
Geriatrie

Praxis Dirk Spatzek

Wer heilt hat Recht

Schweigepflichtsentbindung


Hiermit entbinde ich: 

Name:

Geburtstag:


die Praxis Dirk Spatzek der Schweigepflicht für folgende Personen :


                             1.Name :        

                                Geburtstag:

                                Adresse:  

           

                             2. Name :            

                                 Geburtstag:   

                                 Adresse:  


                             3.Name :           

                                Geburtstag:

                                Adresse:


Ich bin damit einverstanden das meine Befunde; Behandlungsdaten bei  anderen Ärzten und Leistungsbringern zum Zwecke der Dokumentation  und weiter Behandlung anfordern, sowie übermittelt.


Sollte ich den Hausarzt wechseln bin ich damit einverstanden, dass mein bisheriger Hausarzt meinen neuen Hausarzt die über mich gespeicherten Unterlagen Ausdruck.

Ich wurde darauf hingewiesen, dass Gebühren dafür anfallen.


Haftungsausschluss:

Alle Formulare und Mustertexte sind unbedingt auf den Einzelfall hin anzupassen. Wir haben uns bei der Erstellung große Mühe gegeben. Trotz alledem können wir keinerlei Haftung dafür übernehmen;dass das jeweilige Dokument für den von Ihnen angedachten Anwendungsbereich geeignet ist.



Unterschrift  der Patienten: